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Formulaire couple de femmes
Formulaire - Couple de femmes
Partie de la Conjointe 1
La Conjointe 1 est celle qui portera la grossesse.
Prénom Conjointe 1
Nom Conjointe 1
Date de naissance Conjointe 1
Téléphone Conjointe 1
Adresse mail Conjointe 1
Adresse Conjointe 1
Ville
Code postal
Pays
Sélectionner le pays
Afghanistan
Afrique du Sud
Albanie
Algérie
Allemagne
American Samoa
Andorre
Angola
Anguilla
Antarctique
Antigua-et-Barbuda
Arabie Saoudite
Argentine
Arménie
Aruba
Australie
Autriche
Azerbaijan
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbades
Belau
Belgique
Belize
Benin
Bermudes
Bhutan
Biélorussie
Bolivie
Bosnie-Herzégovine
Botswana
Brunei
Brésil
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Cambodge
Cameroun
Canada
Cap Vert
Chili
Chine
Christmas Island
Chypre
Colombie
Comores
Corée du Nord
Corée du Sud
Costa Rica
Croatie
Cuba
Curaçao
Côte-d’Ivoire
Danemark
Djibouti
Dominique
Erythrée
Espagne
Estonie
Etats-Unis (USA)
Fidji
Finlande
France
Gabon
Gambie
Ghana
Gibraltar
Grenade
Groenland
Grèce
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernesey
Guinée
Guinée équatoriale
Guinée-Bissau
Guyane
Guyane Française
Géorgie
Géorgie du Sud / îles Sandwich
Haïti
Honduras
Hong Kong
Hongrie
Inde
Indonésie
Iran
Iraq
Irlande
Islande
Israël
Italie
Jamaïque
Japon
Jersey
Jordanie
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Kosovo
Koweït
Kyrgyzstan
La Réunion
Laos
Lesotho
Lettonie
Liban
Liberia
Libye
Liechtenstein
Lituanie
Luxembourg
Macao S.A.R., Chine
Macédoine
Madagascar
Malaisie
Malawi
Maldives
Mali
Malte
Maroc
Martinique
Maurice
Mauritanie
Mayotte
Mexique
Micronésie
Moldavie
Monaco
Mongolie
Montenegro
Montserrat
Mozambique
Myanmar
Namibie
Nauru
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Northern Mariana Islands
Norvège
Nouvelle-Calédonie
Nouvelle-Zélande
Népal
Oman
Pakistan
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pays-Bas
Philippines
Pitcairn
Pologne
Polynésie Française
Portugal
Puerto Rico
Pérou
Qatar
Roumanie
Royaume-Uni (UK)
Russie
Rwanda
République Centrafricaine
République Dominicaine
République Tchèque
République du Congo (Brazzaville)
République démocratique du Congo (Kinshasa)
Saba, Saint-Eustache et Bonaire
Sahara occidental
Saint Barthélemy
Saint Pierre et Miquelon
Saint-Kitts-et-Nevis
Saint-Martin (partie française)
Saint-Martin (partie néerlandaise)
Saint-Vincent-et-les-Grenadines
Sainte-Hélène
Sainte-Lucie
Salvador
Samoa
San Marino
Sao Tomé-et-Principe
Serbie
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Slovaquie
Slovénie
Somalie
Soudan
Soudan du Sud
Sri Lanka
Suisse
Suriname
Suède
Svalbard et Jan Mayen
Swaziland
Syrie
Sénégal
Taiwan
Tajikistan
Tanzanie
Tchad
Terres Australes Françaises
Territoire Palestinien
Territoire britannique de l’océan Indien
Thailande
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinité-et-Tobago
Tunisie
Turkménistan
Turquie
Tuvalu
Uganda
Ukraine
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican
Venezuela
Vietnam
Wallis et Futuna
Yemen
Zambie
Zimbabwe
Égypte
Émirats Arabes Unis
Équateur
Éthiopie
Île Bouvet
Île Norfolk
Île de Man
Îles Aland
Îles Caïmans
Îles Cocos
Îles Cook
Îles Falkland
Îles Féroé
Îles Heard-et-MacDonald
Îles Marshall
Îles Mineures éloignées des États-Unis
Îles Salomon
Îles Turques et Caïques
Îles Vierges américaines (US)
Îles Vierges britanniques
Nom du gynécologue AMP choisi :
- Selectionner -
DR AUDE BRUYNEEL
DR JULIETTE DELEPINE
DR ANNE-SOPHIE DELESALLE
DR DELPHINE DEROUBAIX
DR ANNE-CHRISTINE DESHORGUE
DR CATHERINE GUITTARD
Peu importe
Partie de la Conjointe 2
Prénom Conjointe 2
Nom Conjointe 2
Date de naissance Conjointe 2
Téléphone Conjointe 2
Adresse mail Conjointe 2
Adresse Conjointe 2
Ville
Code postal
Pays
Sélectionner le pays
Afghanistan
Afrique du Sud
Albanie
Algérie
Allemagne
American Samoa
Andorre
Angola
Anguilla
Antarctique
Antigua-et-Barbuda
Arabie Saoudite
Argentine
Arménie
Aruba
Australie
Autriche
Azerbaijan
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbades
Belau
Belgique
Belize
Benin
Bermudes
Bhutan
Biélorussie
Bolivie
Bosnie-Herzégovine
Botswana
Brunei
Brésil
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Cambodge
Cameroun
Canada
Cap Vert
Chili
Chine
Christmas Island
Chypre
Colombie
Comores
Corée du Nord
Corée du Sud
Costa Rica
Croatie
Cuba
Curaçao
Côte-d’Ivoire
Danemark
Djibouti
Dominique
Erythrée
Espagne
Estonie
Etats-Unis (USA)
Fidji
Finlande
France
Gabon
Gambie
Ghana
Gibraltar
Grenade
Groenland
Grèce
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernesey
Guinée
Guinée équatoriale
Guinée-Bissau
Guyane
Guyane Française
Géorgie
Géorgie du Sud / îles Sandwich
Haïti
Honduras
Hong Kong
Hongrie
Inde
Indonésie
Iran
Iraq
Irlande
Islande
Israël
Italie
Jamaïque
Japon
Jersey
Jordanie
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Kosovo
Koweït
Kyrgyzstan
La Réunion
Laos
Lesotho
Lettonie
Liban
Liberia
Libye
Liechtenstein
Lituanie
Luxembourg
Macao S.A.R., Chine
Macédoine
Madagascar
Malaisie
Malawi
Maldives
Mali
Malte
Maroc
Martinique
Maurice
Mauritanie
Mayotte
Mexique
Micronésie
Moldavie
Monaco
Mongolie
Montenegro
Montserrat
Mozambique
Myanmar
Namibie
Nauru
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Northern Mariana Islands
Norvège
Nouvelle-Calédonie
Nouvelle-Zélande
Népal
Oman
Pakistan
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pays-Bas
Philippines
Pitcairn
Pologne
Polynésie Française
Portugal
Puerto Rico
Pérou
Qatar
Roumanie
Royaume-Uni (UK)
Russie
Rwanda
République Centrafricaine
République Dominicaine
République Tchèque
République du Congo (Brazzaville)
République démocratique du Congo (Kinshasa)
Saba, Saint-Eustache et Bonaire
Sahara occidental
Saint Barthélemy
Saint Pierre et Miquelon
Saint-Kitts-et-Nevis
Saint-Martin (partie française)
Saint-Martin (partie néerlandaise)
Saint-Vincent-et-les-Grenadines
Sainte-Hélène
Sainte-Lucie
Salvador
Samoa
San Marino
Sao Tomé-et-Principe
Serbie
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Slovaquie
Slovénie
Somalie
Soudan
Soudan du Sud
Sri Lanka
Suisse
Suriname
Suède
Svalbard et Jan Mayen
Swaziland
Syrie
Sénégal
Taiwan
Tajikistan
Tanzanie
Tchad
Terres Australes Françaises
Territoire Palestinien
Territoire britannique de l’océan Indien
Thailande
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Trinité-et-Tobago
Tunisie
Turkménistan
Turquie
Tuvalu
Uganda
Ukraine
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican
Venezuela
Vietnam
Wallis et Futuna
Yemen
Zambie
Zimbabwe
Égypte
Émirats Arabes Unis
Équateur
Éthiopie
Île Bouvet
Île Norfolk
Île de Man
Îles Aland
Îles Caïmans
Îles Cocos
Îles Cook
Îles Falkland
Îles Féroé
Îles Heard-et-MacDonald
Îles Marshall
Îles Mineures éloignées des États-Unis
Îles Salomon
Îles Turques et Caïques
Îles Vierges américaines (US)
Îles Vierges britanniques
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