Premier jour des règles

Formulaire - Premier jour des règles

Prénom

Nom

Date de naissance

Nom du gynécologue avec qui Madame est suivie :

Dans quel protocole de stimulation êtes-vous inscrites ?

Premier jour des règles franches (de couleur rouge vif assez abondant)

Si mon gynécologue m'a prescrit du PROVAMES : date sinon mettre "Non concernée"

Si mon gynécologue m'a prescrit du DECAPEPTYL : date de la dernière injection sinon mettre "Non concernée"

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