Premier jour des règles

Formulaire - Premier jour des règles

Prénom

Nom

Date de naissance

Nom du gynécologue avec qui Madame est suivie :

Dans quel protocole de stimulation êtes-vous inscrites ?

Premier jour des règles franches (de couleur rouge vif assez abondant)

Si mon gynécologue m'a prescrit du PROVAMES : date sinon mettre "Non concernée"

Si mon gynécologue m'a prescrit du DECAPEPTYL : date de la dernière injection sinon mettre "Non concernée"

IMPORTANT

J'ai déposé dans WiStim l'ensemble des documents administratifs : Demande d'AMP, pièces d'identités (Madame et Conjoint(e)), extrait(s) d'acte de naissance ou livret de famille ou PACS, sérologies +- (Madame et Conjoint(e)), spermoculture +-, le consentement. Pour rappel, sans présence de ces documents, la tentative ne pourra avoir lieu.

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